Las úlceras venosas representan entre el 80-90% del total de las úlceras vasculares, denominación esta que hace referencia a la pérdida de la integridad cutánea (úlcera) en la zona comprendida entre la pierna y el pie, de diferente etiología y con una duración igual o superior a seis semanas. Constituyen el último grado de una insuficiencia venosa cualquiera que sea la clasificación que se utilice.
Habitualmente se ubican en el tercio distal de la pierna, con el paso del tiempo tienden a cronificarse, también suelen aparecer en la zona externa o situarse ligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla. El tamaño es variable, es una lesión dolorosa que dificulta la movilidad y altera la propia imagen corporal; el dolor es frecuente y puede ser grave o continuo e incapacitante. Tiene carácter crónico y recidivante con una alta tasa de recurrencia. La piel que rodea la úlcera, normalmente muestra todos los signos de la dermatosis de la insuficiencia venosa , con pigmentación ocre , lipoesclerosis , cianosis , induración , en ocasiones hasta osificación. Frecuentemente alrededor de la úlcera se encuentra una vena insuficiente, con marcado reflujo.
¿Por qué se producen las ulceras varicosas?
La insuficiencia venosa crónica (IVC) es la causa más común de las úlceras de pierna. Se define como una anormalidad del funcionamiento del sistema venoso causada por una incompetencia valvular, asociada o no a la obstrucción del flujo venoso. Puede afectar al sistema venoso superficial, al profundo o a ambos. Además, la disfunción venosa puede ser el resultado de un disturbio congénito o puede ser adquirida
Su origen puede ser explicado de dos formas: de un lado las varices esenciales o primarias (úlceras varicosas) y de otro la enfermedad posflebítica secundaria a trombosis venosas profundas (úlceras postflebíticas o postrombóticas).
Entre el 30 al 40% son consecuencia de venas varicosas superficiales, en presencia de un buen funcionamiento de las venas profundas, aunque otros estudios hablan de un 50% para cada proceso etiopatológico.
Independientemente de la etiologia, cualquier situación que provoque un incremento de la presión venosa en las extremidades inferiores va a provocar una serie de alteraciones a nivel de la microcirculación cutánea, (hiperpresión intracapilar, extravasación de suero, hematies, depósitos de fibrina, microtrombos, reducción de la difusión de nutrientes y de oxígeno en la epidermis, eliminación insuficiente de desechos metabólicos) las cuales se van a manifestar con la denominada dermatitis de éstasis, asiento futuro de la úlcera venosa.
¿Cuáles son los tipos de úlceras venosas?
Se distinguen básicamente tres tipos de úlceras venosas:
Ulceras varicosas. Sus principales características incluyen lesiones dérmicas debidas a la flebostasis, superficialidad, forma redondeada con fondo hiperémico, elevada capacidad de sobreinfección con eccema periulceroso y prurito, unilateralidad y molestias en ortostatismo. Suelen aparecer en la zona maleolar interna y su origen es la insuficiencia valvular de las venas.Úlceras postrombóticas. Sus principales características incluyen trastornos cutáneos (atrofia, celulitis indurada, hiperpigmentación, etc.), formas extensas y múltiples, fondo rojizo, bordes irregulares y molestias en posición ortostática. Aparecen igualmente en la zona maleolar interna y se asocian a antecedentes de tromboflebitis y edema crónico. Úlceras estáticas. Sus principales características son bilateralidad, aparición en extremidades con edema sin problemas vasculares periféricos, trastornos cutáneos (atrofia, hiperpigmentación, celulitis), superficialidad, formas múltiples y extensas, presencia de gran cantidad de exudado, poco dolorosas y existencia de granulación y color rojizo en el lecho de la herida. Aparecen en el área de Gaitier o zona polaina. Su origen es el fallo en la bomba muscular venosa de la pantorrilla.
El desarrollo de una úlcera venosa en la pierna tiene cuatro etapas diferentes.
- Etapa 1: una úlcera venosa suele comenzar a modo de piel roja e inflamada. Esta etapa, por lo general, pasa inadvertida, porque las úlceras venosas se asemejan a una picadura de insecto, un hematoma o una irritación leve.
- Etapa 2: a medida que la úlcera evoluciona, puede salir una pequeña cantidad de líquido de la piel inflamada. La afección es más fácil de observar en esta etapa, dado que la úlcera venosa se asemeja a un hematoma pronunciado o el área adquiere una apariencia rojiza, seca o agrietada.
- Etapa 3: en esta etapa, el área afectada de la piel comienza a morir. Así comienza la úlcera. Las heridas adquieren un aspecto inflamado y tal vez más profundo que
- En ocasiones, las úlceras venosas comienzan a sanar y luego vuelven a abrirse.
- Etapa 4: la herida abierta es visible y clara. En esta etapa, la herida ya no puede curarse sola y debe mantenerse muy limpia. El médico debe estar al tanto de la herida e indicarle cómo tratar su afección. Si bien las úlceras venosas no suelen desaparecer solas, el tratamiento vascular puede ayudar a tratar el problema subyacente. También puede reducir el riesgo de reaparición.
¿Cuál es el tratamiento para las úlceras varicosas?
En el caso de la úlcera venosa, el tratamiento debe ampararse en cuatro conductas:
- Tratamiento de la estasis venosa con reposo y terapia compresiva:
Es fundamental en esta etapa eliminar las varices (con tratamientos de escleroterapia, cirugia, laser), asociado a tratamiento médico (flebotónicos), además de utilizar vendas o medias compresivas.
- Terapia tópica, con elección de coberturas locales que mantengan húmedo y limpio el lecho de la herida y sean capaces de absorber el exudado.
- Control de la infección con antibioticoterapia sistémica y topica.
- Prevención de recidivas.
Estas medidas deben acompañarse de una adecuada limpieza de la úlcera, mediante curación con irrigación de solución fisiológica y debe ser exhaustiva hasta la retirada de los detritos y del exudado presente en el lecho de la herida. El volumen de la solución salina isotónica (al 0,9%) necesario va a depender de la extensión, profundidad y cantidad de secreción presente. La presión del chorro de la solución salina debe ser la suficiente para lograr los objetivos sin provocar daños. Se debe tener en cuenta que todo el proceso considere el control de la concentración bacteriana.
Las heridas con presencia de tejido necrótico, además de la limpieza mecánica requieren el desbridamiento, es decir la eliminación del material extraño o tejido no viable, hasta la exposición del tejido sano. En la úlcera de etiología venosa, generalmente, ese tejido está más superficial, adherido, tiene color amarillo y está imbricado con el tejido de granulación.
Los pacientes con enfermedad venosa requieren asociar la aplicación de compresión externa graduada puede disminuir o revertir los cambios que la hipertensión venosa crónica provoca en la piel y en la red vascular como hiperpigmentación, ezcema, lipodermatosclerosis, úlceras, varices. Su mecanismo de acción se da a través de la presión ejercida sobre la pierna, que obliga al fluido de los espacios intersticiales a retornar al compartimiento vascular o linfático. Como la presión en el interior de las venas es en gran parte hidrostática, cuando la persona está de pie, para revertir ese efecto se requiere que el nivel necesario de la presión externa se reduzca progresivamente en la pierna, desde la parte inferior hacia la superior, aplicando la mayor presión en la región del tobillo.
El pilar fundamental para el tratamiento de una úlcera varicosa, es eliminar la causa de la insuficiencia venosa, es decir las varices, por lo que actualmente realizamos en estos pacientes la escleroterapia, un metodo no invasivo, sin cortes, sin cirugias, sin dolor, en el que se aplica una sustancia esclerosante en las venas varicosas, permitiendo el cierre de las perforantes venosas.
